カード入会 お申込み入力
1.お申込者欄
カード種類 皆生トライアスロンカード
ご入会店舗
お取引時確認 お申込者が外国の重要な高官地位を現在もしくは過去に有する方(例えば、政府高官、大使、公使や政府系法人の役員が該当します)に該当する場合またはそのご家族に該当する場合は 「はい」を、該当しない場合は「いいえ」をチェックしてください。

また、「はい」をチェックしたお申込者は、その公的地位の内容をご記入ください。
該当する はい  いいえ
国名
職名
クレジットカードご利用の
目的
生計費決済  事業費決済
お名前(漢字) (全角)
お名前(フリガナ) (全角カタカナ)
ローマ字 (名) (姓)
性  別 男性  女性
生年月日
配偶者 有  無   (子供 人)
生計同一人数(本人含む)
郵便番号 - (半角)
ご住所(漢字) (全角)
ご住所(フリガナ) (全角カタカナ)
電話番号 自宅 - - (半角)
※ご自宅にお電話が無い場合は携帯電話等のご連絡可能な番号をご入力下さい。
携帯 - - (半角)
※自宅とは別に連絡先が有る場合はご入力下さい。
住  宅 自己所有 家族所有 社宅 公営住宅
借家 アパート・賃貸マンション その他
分譲マンション
住宅ローンの有無 本人または配偶者の方、いずれかが負担の場合は有を選択してください。
居住年数 ヶ月
キャッシング利用希望枠 (ご希望にそえない場合がございますのでご了承下さい)
融資ご利用の目的
 キャッシング枠をご希望される際は
 必ず選択してください。
生計費融資  事業費融資
海外ご利用のお支払方法 1回払い
山陰信販ETCカード
<年会費永年無料>
申込む  申込まない
パソコン e-mailアドレス
※当社サービスのご案内に使用いたしますのでお持ちの方はこちらにご入力下さい。
メールアドレスをご記入いただきましたら、山陰信販のお得な情報等を配信いたします。
2.お勤め先・学校名欄
職業
職種
お勤め先・学校名称
(漢字)
(全角)
※自営の方は屋号をご入力下さい。
 出向の方は、出向元をご入力下さい。
 主婦の場合は「主婦」とご入力ください。
お勤め先・学校名称
(フリガナ)
(全角カタカナ)
営業内容(学部) (全角)
※具体的にご入力ください。派遣社員の方は派遣先の名称をご入力下さい。
所属部課(学科) (全角)
※具体的にご入力ください。
郵便番号 - (半角)
ご住所(漢字) (全角)
ご住所(フリガナ) (全角カタカナ)
電話番号 - - (半角)
勤続年数 ヶ月
年  収 万円 (半角)
他社借入状況
無担保ローン 件   万円  (半角)
世帯主

 ※専業主婦・学生の方で世帯主収入よりお支払される場合、世帯収入の合算を希望される場合は、同意のうえご入力ください。後日、送付させていただく「入会申込書」には世帯主の方がご記入ください。
世帯主氏名
同居  別居 

申込者との関係 本人  配偶者  兄弟
年収
(税込)
万円 (半角) 世帯主のクレジットの
月当りの支払額 
万円 (半角)
3.カードご利用代金お支払い口座について
ゆうちょ銀行以外の金融機関
普通  当座  口座番号 (半角7桁)
ゆうちょ銀行
通帳記号
(半角5桁)
通帳番号
(半角8桁)
口座名義(漢字) (全角)
口座名義(フリガナ) (全角カタカナ)
4.親権者欄
未成年の方のみ親権者の方の内容についてご入力下さい。※後日、親権者に同意の確認をさせていただきます。
お名前(漢字) (全角)
お名前(フリガナ) (全角カタカナ)
性  別 男性  女性
生年月日
申込者との続柄 (全角)
郵便番号 - (半角)
ご住所(漢字) (全角)
ご住所(フリガナ) (全角カタカナ)
電話番号 自 宅  - - (半角)
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